Laufzeit: von 2014 bis 2015
Auftraggeber: Kreisverwaltung des Eifelkreises Bitburg-Prüm
Mitarbeitende: Oliva, Hartmann, Teuber
Aufgabe
Im Eifelkreis Bitburg-Prüm soll die Überleitung älterer chronisch kranker Personen von Krankenhäusern (oder Rehabilitationseinrichtungen) in das häusliche Umfeld oder in bedarfsgerechte Versorgungsangebote (ambulante, teilstationäre und stationäre Pflege, ambulante medizinische Behandlung) frühzeitiger geplant und passgenauer gesteuert werden. Hierzu soll eine engere Zusammenarbeit zwischen den Sozialdiensten der Krankenhäuser, den Pflegestützpunkten und dem örtlichen Träger der Sozialhilfe erfolgen. Das übergreifende Ziel besteht dabei darin, eine schriftliche Kooperationsvereinbarung zwischen den genannten Akteuren zu erarbeiten.
Umsetzung
Zur Erreichung dieser Ziele sollen – in Verbindung mit der parallel durchgeführten Pflegestrukturplanung – folgende Arbeitsschritte umgesetzt werden: Bestandsaufnahme aller ambulanten, teil- und vollstationären (Pflege-)Angebote und Angebote angrenzender Versorgungssektoren (u. a. ambulante und stationäre medizinische Versorgung), leitfadengestützte Interviews und Workshops mit allen am Projekt beteiligten Akteuren sowie Erstellung einer schriftlichen Kooperationsvereinbarung zur Verbesserung der Überleitungsprozesse älterer chronisch kranker Menschen in das häusliche Umfeld oder in bedarfsgerechte Versorgungsangebote.
Ergebnis
Etwa ein Jahr nach Beginn des Modellprojekts wurde die Kooperationsvereinbarung im Sommer 2014 von allen Projektbeteiligten unterschrieben. Darin wurde zur Verstärkung der Zusammenarbeit zwischen den Sozialdiensten/Pflegeüberleitungen der beiden Krankenhäuser, den Pflegestützpunkten und dem Sozialamt die Umsetzung folgender Maßnahmen beschlossen:
- Die Patienten*innen der beiden am Projekt beteiligten Krankenhäuser werden künftig durch die Sozialdienste/Pflegeüberleitungen regelhaft und frühzeitiger über die Angebote der Pflegestützpunkte und die Zuständigkeit und Leistungen des Sozialamts informiert.
- Falls die Patienten*innen der Krankenhäuser damit einverstanden sind, werden ihre Daten (mit Hilfe eines Formulars) an die Pflegestützpunkte und das Sozialamt weitergeleitet. Je nach Bedarf erfolgt dieser fallbezogene Datenaustausch auch zwischen den Pflegestützpunkten und dem Sozialamt des Eifelkreises.
- Wenn es von den Patienten*innen gewünscht wird, können sowohl die Mitarbeiter*innen der Pflegestützpunkte als auch die des Sozialamts sie im Krankenhaus aufsuchen und beraten.
- Die Pflegestützpunkte können in den Krankenhäusern Sprechstunden anbieten.
- Je nach Fallkonstellation und wenn dies gewünscht wird, kann auch eine gemeinsame Beratung der Ratsuchenden durch die Mitarbeiter*innen der Pflegestützpunkte und des Sozialamts zu Hause erfolgen.
- Zwischen den Mitarbeitern des Sozialamts, der Pflegestützpunkte und der Krankenhaussozialdienste/Pflegeüberleitungen findet regelmäßig ein Informations- und Erfahrungsaustausch statt.
Im Rahmen des vom rheinland-pfälzischen Sozialministerium geförderten Modellprojekts „Patientenorientiertes Case-Management nach einem Krankenhausaufenthalt“ ist es gelungen, mit den in der Kooperationsvereinbarung vom 13. August 2014 beschriebenen Maßnahmen die Zusammenarbeit zwischen allen Projektbeteiligten zu verbessern. Insgesamt lassen sich die mit der Kooperationsvereinbarung erzielten Ergebnisse gut und erfolgversprechend auf andere Kommunen des Landes Rheinland-Pfalz übertragen.
Link zum Modellprojekt auf den Seiten des Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie Rheinland-Pfalz:
http://msagd.rlp.de/gesundheit/zukunftsprogramm-gesundheit-und-pflege-2020/projekte/case-management-nach-krankenhausaufenthalt/
„Mit gutem Beispiel voran“, ein Artikel von Hans Oliva zu diesem Projekt und Thema, wurde in der Zeitschrift CAREkonkret, Ausgabe 42 veröffentlicht.