Laufzeit: von 2017 bis 2019
Auftraggeber: Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie Rheinland-Pfalz
Mitarbeitende: Oliva, Hartmann, Martin, Teuber
Aufgabe
Im Rahmen des Zukunftsprogramms „Gesundheit und Pflege – 2020“ wurde bereits im Zeitraum von 2013 bis 2014 im Eifelkreis Bitburg-Prüm das Projekt „Patientenorientiertes Case Management nach einem Krankenhausaufenthalt“ gefördert und eine schriftliche Kooperationsvereinbarung mit den beteiligten Projektpartnern erarbeitet.
An die in diesem Projekt gesammelten Erfahrungen anknüpfend sollte auch anderen rheinland-pfälzischen Kommunen die Möglichkeit eröffnet werden, mit externer Beratung das (einzelfallbezogene) Schnittstellenmanagement zwischen den Akteuren des medizinischen und pflegerischen Versorgungssektors zu verbessern und die Rolle der Kommune zu stärken. Das Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie Rheinland-Pfalz hat dazu die FOGS GmbH und ceus colsulting mit der externen Beratung und Begleitung von 13 Kommunen bei diesem Prozess beauftragt.
Insgesamt ist das Projekt auf die koordinierte und vernetzte Gewährleistung der medizinisch-pflegerischen Versorgung älterer, häufig chronisch kranker Menschen nach einem Krankenhausaufenthalt, ausgerichtet.
Über einen abgestimmten und frühzeitig einsetzenden Beratungsprozess zwischen verschiedenen Akteuren soll älteren Menschen nach einem Krankenhausaufenthalt eine angemessene Versorgungsperspektive, bevorzugt im häuslichen Bereich, ermöglicht werden.
Außerdem soll die Kommune als örtlicher Träger der Sozialhilfe in ihrer Rolle sowohl als Leistungsträger als auch als die verantwortliche Instanz für die Sicherstellung der Daseinsvorsorge und die Planung von Angeboten gestärkt werden.
Umsetzung
In der Anfangsphase des Projekts wurde je beteiligter Kommune eine Auftaktveranstaltung (zumeist im Rahmen der regionalen Pflegekonferenz) durchgeführt und es wurden z. T. Gespräche mit der/den Leitungen der Krankenhäuser im Hinblick auf eine Beteiligung und Ziele des Projekts geführt.
In einem zweiten Arbeitsschritt wurden je Kommune ein oder mehrere Workshop(s) mit den in das Projekt involvierten Krankenhaussozialdiensten/Pflegeüberleitungen, den Pflegestützpunkten und dem örtlichen Träger der Sozialhilfe durchgeführt, in denen zunächst eine Erfassung der Ist-Situation sowie der Stärken, Schwächen und Entwicklungsbedarfe im Hinblick auf die Kooperation der Projektbeteiligten erfolgte.
Des Weiteren wurden mit (interessierten) ambulanten Pflegediensten und Pflegeeinrichtungen (und vereinzelt mit niedergelassenen Ärzt*innen) der beteiligten Kommune ebenfalls in einem Workshop bzw. einer Gesprächsrunde die (bisherige) Zusammenarbeit (mit Stärken und Schwächen) sowie Maßnahmen zur Verbesserung der Kooperation mit den Krankenhaussozialdiensten/Pflegeüberleitungen, den Pflegestützpunkten und dem örtlichen Träger der Sozialhilfe erörtert.
Aufbauend auf den Ergebnissen der verschiedenen Veranstaltungen wurde in den meisten Kommunen zusammen mit den relevanten Projektbeteiligten gemeinsam eine Kooperationsvereinbarung erarbeitet, in der wesentliche Maßnahmen beschrieben werden, mit denen die Zusammenarbeit zwischen den beteiligten Akteuren optimiert und die Netzwerkbildung vertieft werden soll.
Kommunenübergreifend fanden zudem Veranstaltungen mit den am Projekt beteiligten Landkreisen und kreisfreien Städten statt, in denen die jeweiligen Projektstände i. S. eines Erfahrungsaustausches erörtert wurden.
In der Abschlussphase wurde ein Bericht erstellt, in dem wesentliche Ergebnisse des Projekts sowie fördernde und hemmende Faktoren der Projektumsetzung zusammenbefassend dargestellt und bewertet werden.
Ergebnis
In elf Modellkommunen (die kreisfreien Städte Frankenthal, Landau und Mainz sowie die Landkreise Alzey-Worms, Donnersbergkreis, Germersheim, Kusel, Mainz-Bingen, Südliche Weinstraße, Trier-Saarburg und Vulkaneifel) konnte die externe wissenschaftliche Beratung/Begleitung Entwurfsfassungen von Kooperationsvereinbarungen zur Intensivierung der regionalen Netzwerkbildung und der Weiterentwicklung der Angebote mit den Kernakteuren erarbeiten und abstimmen.
Nach Einschätzung fast aller am Landesprojekt beteiligten Kernakteure betreffen die festgestellten Probleme hinsichtlich eines Übergangsmanagements z.T. nicht (nur) die Einzelfall-, sondern (auch) die Angebotsebene (wie z. B. im Bereich der Kurzzeitpflege).